You can enable/disable right clicking from Theme Options and customize this message too.
logo

Wijzigingsformulier

Inschrijven en wijzigen

Bent u nieuw bij onze apotheek?

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich als nieuwe klant inschrijven bij onze apotheek of wijzigingen doorgeven. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

 

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspasje mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk het nieuwe pasje mee te nemen. Dit geldt voor ieder gezinslid afzonderlijk. Volgens de WGBO mogen geneesmiddelen niet meegegeven worden aan kinderen onder de 12 jaar. Informatie over geneesmiddelen voor kinderen tot en met 11 jaar wordt aan de ouders (of wettelijke verzorgers) gegeven. Bij wat oudere kinderen (12 t/m 15 jaar) worden zowel de ouders als het kind geïnformeerd. Vanaf 16 jaar wordt de informatie uitsluitend aan het kind verstrekt, tenzij het kind aangeeft de informatie samen met de ouder(s) te willen ontvangen. Dit kan schriftelijk, maar ook door samen met de ouder(s) naar de apotheek te komen.

*
*
*
*
 - 
*
 - 
 - 
*
*
*